【看護記録の書き方の基本:経過記録 -5.1-】SOAP(ソープ)の書き方の基本 POS 主観的データ 客観的データ アセスメント

POS(問題指向型システム)の考え方に基づいた看護記録に、SOAP(ソープ)形式の記録方法があります。

SOAPは患者が抱える問題点ごとに、計画・実施・評価を論理的に展開していく記録のことです。

本記事では、看護師の看護記録の基本として、SOAP記録の基本を説明したいと思いますが、新人の看護師のみなさまに、少しでも参考になれば幸いです。




経過記録の形式

経過記録では、一般的には、

日時:
問題番号:
看護問題:
記事:

のような項目があります。

SOAPとは何か

まず、SOAPとは何か説明します。

S: 主観的データ(Subjective data)とは

患者(もしくは家族)が話したことです。例としては、患者が発した言葉や訴え、家族の話す思いなどです。

O: 客観的データ(Objective data)とは

観察したり、手を施すことで得られた情報です。例としては、検査データ、バイタルサイン、患者の表情や顔色、実施した看護内容とその際得られた情報などです。

A: アセスメント(Assessment)とは

どう考えるかです。つまり、SとOから患者はどのような状態であると考えられるかということです。看護問題において、患者目標に対する達成度の評価を行います。

P: 計画(Plan)とは

どうするのかです。つまり、Aで考えられた患者の状態を改善していくために、どうしていくのかということです。

看護計画に挙げた内容を続行するのであれば「続行」、変更した方が良いと考えられれば「変更内容を記載」し、看護計画も修正していきます。

場合によっては、新たに看護計画を立案し、計画実施していく旨の記載も行います。

客観的データについて

「客観的」というと、患者の表情や皮膚の色、状態、検査データ、バイタルサインなど、外から見たものをありのまま記すということは何となく理解できると思います。

しかし、ここで注意して頂きたいのは、「客観的」の中には、「自分が実施したこと」も含まれるということです。

看護では、記録がなければ実施していないことと同じだとみなされることがあります。

SOAP形式の良い点

問題ごとに記録を書くので、何が問題で、どのようなケアを行っていくべきなのか明確になる。

思考の流れが一目瞭然であり、根拠を持ったケアにつながる。

NANDAI-Iの看護診断に基づいてケア内容も一般化しており、看護に活かしやすい。

SOAP形式の悪い点

考え方や書き方に慣れていないと、支離滅裂になる

アセスメントを苦手とする看護師が多い。

・現在、立案されていない新たな看護問題に対する柔軟性がないため、追加立案する必要があり、手間がかかる。

・基本的に看護上のある一場面、もしくは一日の看護ケアをもとに物事を考えるため、長期間の経過を評価する内容には適さない。

ベテランナースからのアドバイス

せっかく、ケアや処置をしたのであれば、しっかり看護記録に残さなければ意味がありません。

実施したことすべてをO(客観的データ)情報の欄に記すようにしましょう。

SOAPの書き方のコツ

SOAPで看護記録を書く際、一貫性を持った記録になるようにしなければいけません。つまり、次の3つのポイントを押さえておくことが重要です。

① S(主観的情報)が、A(アセスメント)につながっていること。

② O(客観的情報)が、A(アセスメント)につながっていること。

③ A(アセスメント)が、 P(計画)につながっていること。

もう少し分かり易く、書き方のコツを説明すると以下のようになります。

・Oは、ありのままの患者の状態を書く。

・Aは、判断と(SとOに基づく)根拠を書く。

・SとOからAを考えて、AからPを考える。

・一貫性を持たせる。

ベテランナースからのアドバイス

SOAPで看護記録を書く際、一貫性を持った記録になるようにしなければいけません。

SとOから考えられるリスク、対策の必要性、どうすれば患者目標が達成できるかを考えることが重要です。

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