【看護記録:経過記録】経時記録の書き方の記載例や種類 基本 急変時 不適切な表現など 看護師が書く経時的記録のこつを簡単に説明します

看護師や准看護師、看護助手のみなさまが日頃記載されている経時記録とは(けいじきろく)、「観察した患者の状態、実施した看護、治療や検査などに対する患者の反応などを経時的に記録すること」です。経時記録は、経過記録の一つで、経過記録には、他にSOAP(ソープ形式)、フォーカスチャーティング(DAR形式)などの種類があります。



言い換えますと、経時記録とは、POS(問題指向型システム)の考えに基づかない記録方法とも言えます。

この記事では、看護記録の中で重要な経時的記録の基本的な書き方や、看護師が経時記録を使う場面、記載例、経時記録の利点(メリット)と欠点(デメリット)、不適切な表現等についてまとめました。

看護記録の基本を学んでいる看護師の方や医療従事者、看護師や准看護師を目指す看護学生の方に、少しでも参考になれば幸いと思っています。



(1)経時記録の書き方の基本

経時記録では、時系列で起きたことを順番に(経時的に)書いていきます。

経時記録は、SOAP形式フォーカスチャーティングとは違って、POS(問題指向型システム)方式では記録しません。

一般的には、次の記載例のように書いていきます。

日時 記事
〇月〇日 経時記録 夫と共に車椅子で来院される。301号室に入院される。〇〇〇〇の症状が見られ、車椅子からベッドへは左手でベッド柵を持ってもらい、両脇を抱えることで移乗が可能。コミュニケーションは取ることができるが、〇〇障害がある。〇〇〇〇が見られ、〇〇が見られたため、ティッシュで拭き取る。キーパーソンは夫である。入院前は自宅で二人暮らし。家事をしていた。

左から順に、出来事の「日時」、「経時記録」という文章(もしくは空欄)、「記事」の欄に出来事の詳細を書きます。

記事(出来事)には、経時的に時間を追って、患者の状況や看護師、准看護師の対応、医師の処置内容など、医療記録について、順番に記載していきます。

計時記録は、時間軸に沿って、経時的に、出来事を詳しく書くことが基本の看護記録方式です。

(2)経時記録を使用する場面・事例

看護師が経時記録を使用する場面(使うケース)は、次の通りです。

・入院から初期計画立案まで。

・重症、急変時、亡くなった時、事故発生時など。
※急変時には、急変が起こる前の状況、状態も、経時記録として記録するようにしましょう。急変が発生するまで、患者さんをしっかり観察していたことを記録として残すことは重要です。
カンファレンスの場合、検討した時刻、検討内容とその結果、参加したスタッフ名など。

(3)経時記録に不適切な表現、誤った書いてはいけない表現、NGワード

経時記録においては、不適切な表現(誤った書いてはいけない表現、NGワード)があります。
以下のような記載は不適切な表現なので、書かないように注意しましょう。

・一般的ではない、使用を認められていない略語、略称、造語は使用できません。
・人によって解釈が異なる不明瞭な表現は使用できません。たとえば「必要時に介助する」など、いつ必要なのかが不明瞭です。読む人が判断が出来ない不明確な表現はやめましょう。

(4)経時記録の良い点(メリット)

経時記録の良い点(メリット)には、以下の3点があります。

・突発的な事故や状況を時系列で記載できるので分かり易い。

・形式にとらわれないので、見たままの状態をストレートに記録できる。

・患者の行動パターンや性格など、その人らしさが浮き彫りになりやすい。

(5)経時記録の悪い点(デメリット)

経時記録の悪い点(デメリット)には、以下の2点があります。

・記録内容が長くなると、どこに何が書いてあるのかわかりにくくなる。

・患者、看護師、医師などの細かな対応や様子をすべて書くため、手間と時間がかかる。

(6)【まとめ】経時記録を書くポイント

掲示記録を書く際のポイント・注意する点などを以下4点にまとめました。

・いつ、どこで、誰が、何をして、どうなったかを明確にする。(4W1H)

・起きた出来事を時系列に順番に書く。

・突発的な事故や一時的な出来事(入院処理や話し合いなど)を書くのに適している。

・記録している内容が長くなると、どこに何が書いてあるのか、分かりにくい。

経時記録の基本的な特性を理解して、看護の状況に応じた活用を心掛けましょう。

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[看護記録の書き方の基本シリーズ:これであたなも看護記録がすばやく簡単に書ける!]

【1】看護記録とは・電子カルテとは? IC記録と情報開示 概要、基本的な書き方、使い方を学ぼう
【2】電子カルテの使い方 簡単な申し送りのコツ
【3】基礎情報・看護問題リスト・看護問題(看護診断)
【4】看護計画の基本的な書き方 目標の立て方 作成方法 クリニカルパスとは 看護問題 患者目標 観察計画
【5】経過記録の書き方 看護師が経過記録を書く方法 こつ テクニック 記載例
【5.1】SOAP(ソープ)の書き方の基本 POS 主観的データ 客観的データ アセスメント
【5.2】フォーカスチャーティングの書き方の基本 POS FDAR データ フォーカス アクション 反応
【5.3】経時記録の書き方の基本 方法 こつ テクニック
【6】看護サマリーの書き方 看護師が看護サマリーを書く方法 こつ 記載例 項目
【7】看護記録の書き方のルール 簡単に書く方法 ルール こつ 記載例 項目 サインの方法 署名方法
【8】IC記録 カンファレンス ムンテラ 口頭指示 ヒヤリハット(インシデント) 事例

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