【看護記録の書き方の基本 －６－】看護サマリーの書き方 看護師が看護サマリーを書く方法 こつ 記載例 項目
看護サマリーとは、患者の経過や実施された看護ケアなどの情報を簡単にまとめたものです。
入院中における患者の状態やケアの内容を伝えるための書類ですので、転棟時、転院時、退院時など、必要に応じて作成します。
そのため、ナースが看護サマリーを書く場合は、必要な情報を的確に記載し、看護サマリーを読んだだけで継続したケアができるようにしなければいけません。
本記事では、看護サマリーの概要と、どんなことを書けばよいのか整理したいと思います。
目次
（１）看護サマリーの目的
看護サマリーの目的は、「送り先で必要な情報を的確に伝達すること」です。
もし、あなたの働く病院や施設に他院から突然患者が送られてきたとき、何も情報がないと、どんな疾患なのか、どんな症状があるのか、どんなケアをしてきたのか、それらの情報収集ができず困りますよね。
そこで、必要な情報を提供して、スムーズな受け入れができるようにするために、看護サマリーが必要になります。
（２）看護サマリーに書くこと
看護サマリーで必要な記載事項は一般的に以下のとおりです。
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①治療の経過
病状の出現や受傷日時、病名、治療内容とその経過を記載します。
②入院中の経過
入院日、治療内容、入院中の言動や行動、その他、特筆すべきことです。
③立案していた看護問題とその実施内容、評価
今回の入院中に立案していた看護問題すべてに対して、実施したことと患者の反応、看護目標の達成状況について記載します。
④食事・入浴・排泄・更衣・移動の介助状況
セルフケア行動に関する援助状況を記載します。
⑤服薬状況
配薬（毎回あるいは1日分あるいは1週間分）かどうか、自己管理なのか、服薬確認でよいのか、服薬拒否がないかなどです。
⑥最終排便日
最終排便があった日を記載します。
⑦精神症状の有無
暴言、暴力、認知症、高次機能障害、妄想、徘徊などがないかなどです。
⑧既往歴
現病以外の過去の羅患した病名と羅患当時の年齢または年月を記録します。
⑨感染症
感染症の内容を記載します。なければ、「なし」と記載します。
⑩アレルギー
アレルギーの内容を記載します。なければ、「なし」と記載します。
⑪家族関係
患者の家族構成を記載します。
⑫病状説明と理解
主治医の説明内容と共に、患者または家族が、どのように病状を受け止めているのかを記載します。
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SOAPは基本的に看護上のある一場面、もしくは、1日の看護ケアをもとに、物事を考えます。
それに対して、看護サマリーは、入院中の数日～数か月にわたる経過の中で、大事なところを簡潔にまとめたものです。
そのため、入院からの日を追って、出来事や治療、その結果などを順に記載することができる経時記録形式が適しているのです。
★ベテランナースからのアドバイス
看護サマリーは、経時記録形式で書きましょう。
書籍によっては、SOAP形式で書くことを推奨しているものもありますが、それは、好ましい方法ではないと考えています。
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[看護記録の書き方の基本シリーズ：これであたなも看護記録がすばやく簡単に書ける！]【１】看護記録とは・電子カルテとは？ IC記録と情報開示 概要、基本的な書き方、使い方を学ぼう
【２】電子カルテの使い方 簡単な申し送りのコツ
【３】基礎情報・看護問題リスト・看護問題（看護診断）
【４】看護計画の基本的な書き方 目標の立て方 作成方法 クリニカルパスとは 看護問題 患者目標 観察計画
【５】経過記録の書き方 看護師が経過記録を書く方法 こつ テクニック 記載例
【５.１】SOAP（ソープ）の書き方の基本 POS 主観的データ 客観的データ アセスメント
【５.２】フォーカスチャーティングの書き方の基本 POS FDAR データ フォーカス アクション 反応
【５.３】経時記録の書き方の基本 方法 こつ テクニック
【６】看護サマリーの書き方 看護師が看護サマリーを書く方法 こつ 記載例 項目
【７】看護記録の書き方のルール 簡単に書く方法 ルール こつ 記載例 項目 サインの方法 署名方法
【８】IC記録 カンファレンス ムンテラ 口頭指示 ヒヤリハット（インシデント） 事例
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