【看護記録の書き方の基本 -5-】経過記録の書き方 看護師が経過記録を書く方法 こつ テクニック 記載例

本記事では、看護師の記載する看護記録の中で、「経過記録の基本的な書き方」について説明していきます。

経過記録は、看護師が看護計画を実施した結果、どのような反応が得られたのかを記録するものです。

看護記録全体においても最も重要な部分となりますので、しっかりとした理解して、看護業務に活用しましょう。




(1)経過記録とは【患者の反応と変化を記録する】

経過記録とは、看護計画に基づいた看護を行った結果、患者からどのような反応が得られ、そして、患者の健康状態や看護問題がどのように変化したのかを記録するものです。

経過記録は、看護が適切に行われたかどうか、また、看護の質を評価するための重要な資料になります。

看護師の看護記録の中でもメインとなる記録です。

(2)経過記録を書く前に【POS(問題指向型システム)という考え方】

経過記録を書く前に、一つ、覚えないといけない考え方があります。

それは、POS(Problem Oriented System:問題指向型システム)というものです。

その名のとおり、思考の観点を患者の持つ問題に向けて考えていきます。

すなわち、だらだらと患者の様子や看護師が行ったことを書くのではなく、患者の持つ問題ごとに記録をするということです。

こうすることで、患者の持つ問題に焦点を当てて、論理的に考えながら必要な看護を提供することができます。

POS(Problem Oriented System:問題指向型システム)の補足

POSは、患者の問題を明確にとらえて、問題解決を論理的に進めていくためのシステムです。

アメリカで、1968年に、L.L.Weedにより提唱されたシステムであり、J.Willis Hurst により全米に広められました。

ベテランナースからのアドバイス

経過記録では、基本的にPOSの考え方に基づいて記録を書いていきますので、しっかりと覚えておくことが重要です。

(3)経過記録の書き方【経過記録の3種類の書き方】

経過記録の書き方には、次の3種類があります。

それぞれのページで説明していきます。

SOAP(ソープ)形式

フォーカスチャーティング(DAR方式)

経時記録

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[看護記録の書き方の基本シリーズ:これであたなも看護記録がすばやく簡単に書ける!]

【1】看護記録とは・電子カルテとは? IC記録と情報開示 概要、基本的な書き方、使い方を学ぼう
【2】電子カルテの使い方 簡単な申し送りのコツ
【3】基礎情報・看護問題リスト・看護問題(看護診断)
【4】看護計画の基本的な書き方 目標の立て方 作成方法 クリニカルパスとは 看護問題 患者目標 観察計画
【5】経過記録の書き方 看護師が経過記録を書く方法 こつ テクニック 記載例
【5.1】SOAP(ソープ)の書き方の基本 POS 主観的データ 客観的データ アセスメント
【5.2】フォーカスチャーティングの書き方の基本 POS FDAR データ フォーカス アクション 反応
【5.3】経時記録の書き方の基本 方法 こつ テクニック
【6】看護サマリーの書き方 看護師が看護サマリーを書く方法 こつ 記載例 項目
【7】看護記録の書き方のルール 簡単に書く方法 ルール こつ 記載例 項目 サインの方法 署名方法
【8】IC記録 カンファレンス ムンテラ 口頭指示 ヒヤリハット(インシデント) 事例

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